DEP - Dissertações de mestrado
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- A Diabetes: principais parâmetros para o controlo da DiabetesPublication . Ferreira, Filipa Costa; Gomes, Maria Adelina[PT] A Diabetes Mellitus é uma doença metabólica crónica, com deficiência a nível do metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultante de deficiências na secreção ou ação da insulina, ou de ambas, que quando não tratada antecipadamente e de modo conveniente, pode ter consequências muito graves. Dado a incidência a nível mundial da Diabetes Mellitus, torna-se de elevada importância avaliar toda a sua envolvência e estudar bem quais os critérios a ter em consideração. Este trabalho propõe-se estudar para além dos parâmetros bioquímicos relacionados com a doença - Glicose e Hemoglobina Glicada A1c (HbA1c), analisar os resultados dos últimos cinco anos (2008-2012) dos ensaios interlaboratoriais do PNAEQ, do Departamento de Epidemiologia, do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Foram também analisadas as metodologias utilizadas e as variações interlaboratoriais, de forma a entender qual ou quais são os parâmetros mais adequados para o seu diagnóstico e controlo. Este estudo utilizou a população de laboratórios portugueses, públicos e privados, de Portugal Continental e Ilhas, um laboratório de Angola e outro de Macau que se inscreveram no PNAEQ nestes cinco anos, sendo a amostra composta pelo n.º de participações. No programa de Química Clinica foram distribuídas 38 amostras e no programa de HbA1c foram distribuídas 22 amostras. Para a glicose, o nível de desempenho nos ensaios é na globalidade das amostras de Excelente, no entanto verifica-se que sempre que a concentração da amostra é de nível patológico, que a maioria dos ensaios o desempenho foi inferior – Bom. O método de eleição e com CV% mais baixos foi o método da hexoquinase. Para a HbA1c, o nível de desempenho nos ensaios é na globalidade das amostras de Excelente. O método de eleição e com CV% mais baixos foi o método de HPLC. O CV% para a glicose ronda desde 2010 a 2012, os 3% e para a HbA1c foi de aproximadamente 4,0% em 2012. A HbA1c tem mostrado ser uma ferramenta muito útil, importante e robusta na monitorização da Diabetes, sendo hoje em dia quase sempre requisitada em análises de rotina a diabéticos de modo a prevenir complicações que possam vir a acorrer. No futuro poderá ser um importante, senão o parâmetro de futuro, para o diagnóstico da Diabetes, no entanto, mesmo já tendo sido muito trabalhada a sua padronização, ainda existem questões por responder como quais são na realidade todos os seus interferentes, qual a verdadeira relação da HbA1c com a glicose média estimada, em todas as populações e com estudos epidemiológicos. Também a própria educação do diabético e clínico deve ser aprimorada, pelo que neste momento as PTGO e os doseamentos de glicose em jejum devem ser utilizados e encontrando-se a Norma da DGS N.º 033/2011 de acordo com as necessidades e com o estado da arte deste parâmetro. A implementação da glicose média estimada será uma mais-valia na monitorização dos diabéticos pelo que deverá ser uma das prioridades a ter em conta no futuro desta padronização, uniformizando a decisão clinica baseada nela e minimizando a dificuldade de interpretação de resultados de laboratório para laboratório.
- Seis Sigma na AEQ em Laboratórios ClínicosPublication . Rita, Cabral e Silva; Requeijo, José Gomes; Faria, Ana Paula Andrade[PT] O principal objetivo do laboratório clínico é fornecer informações úteis no auxílio da tomada de decisões médicas e permitir adequados cuidados de saúde. A uniformização dos resultados clínicos provenientes de diferentes laboratórios clínicos é, portanto, de elevada importância. Os programas de Avaliação Externa da Qualidade têm como objetivo avaliar o desempenho interlaboratorial, permitindo a comparação de resultados com o intuito de obter resultados fidedignos, independentemente do laboratório onde o teste é realizado. Atualmente a harmonização de resultados clínicos contínua a ser um dos maiores objetivos dos programas de Avaliação Externa da Qualidade. O Seis Sigma enquanto metodologia, permite a utilização de múltiplas técnicas e ferramentas da qualidade para a melhoria contínua de processos. O Seis Sigma enquanto métrica, fornece um objetivo bem definido para a qualidade, indicando que a taxa de defeitos de um processo não deve ultrapassar 3,4 defeitos por milhão de oportunidades. Este alvo bem delineado, juntamente com um método estruturado de aplicação, permitiu o desenvolvimento deste caso de estudo no Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade (PNAEQ), do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA). Recorreu-se à aplicação do ciclo DMAIC para diminuir a variabilidade entre resultados laboratoriais, relativamente aos parâmetros folato e vitamina B12. Constatou-se que a calibração insuficiente dos equipamentos de medição é uma das principais causas para a inexatidão interlaboratorial. A escolha dos equipamentos, reagentes e calibradores em laboratório clínico necessita de ser uniformizada. Os fabricantes devem assumir a responsabilidade de definir a rastreabilidade dos seus calibradores, permitindo aos laboratórios trabalhar com procedimentos uniformizados e com a menor incerteza associada.
- Modelação do atraso na notificação dos óbitos no sistema de vigilância diária da mortalidadePublication . Antunes, Liliana; Antunes, Marília; Nunes, BaltazarO sistema de vigilância diária da mortalidade (VDM), que monitoriza a mortalidade por “todas as causas" em Portugal, está implementado no Departamento de Epidemiologia (DEP) do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) e foi desenvolvido em parceria com o Instituto dos Registos e do Notariado (IRN) e com o Instituto de Gestão Financeira e Equipamentos da Justiça (IGFEJ). O sistema VDM tem como função a monitorização contínua e sistemática da mortalidade observada em Portugal, com o objetivo de detetar e estimar a magnitude do impacte de epidemias, novas doenças, condições climáticas extremas ou outros eventos relacionados com a saúde. Este sistema é visto como uma ferramenta estratégica para a ação em saúde pública. O tempo entre a ocorrência do óbito e a chegada dessa informação ao sistema é crucial para a deteção atempada destes impactes na medida em que, quanto maior é o atraso na notificação dos óbitos ao sistema VDM, maior será o tempo até à deteção destes impactes. O principal objetivo deste projeto foi o desenvolvimento de uma metodologia que permita estimar diariamente o número de óbitos ocorridos mas ainda não notificados ao VDM, através da modelação do atraso na notificação dos mesmos e, tendo em vista, a diminuição do tempo até à deteção de impactes na mortalidade através da metodologia proposta. A informação disponível contabiliza um total de 593197 óbitos, correspondendo à informação rececionada de Maio de 2008 a 20 de Janeiro de 2014. A metodologia que se propõe para a concretização dos objetivos assenta na utilização do estimador pontual: M t,i = mt,i / Pi , i = 1; …, 14 , onde Pi é a probabilidade estimada de um óbito ser notificado com um atraso igual ou inferior a i dias, mt;i o número de óbitos ocorridos a dia t e notificados com atraso igual ou inferior a i dias e Mt;i o número total de óbitos ocorridos a dia t com a informação rececionada até i dias depois. A estimação das probabilidades associadas aos vários dias de atraso foi obtida através de modelos de regressão logística, tendo como covariáveis: o dia de semana de morte, ser feriado no dia da morte, ser feriado no dia da previsão e ser feriado nos k dias anteriores à previsão, com k = 1; …, 4 e para i < 5, k = 1, …, i-1. Todas as variáveis mostraram ser significativas para explicar pelo menos um dos atrasos. O desempenho da metodologia foi avaliado através de validação cruzada em duas fases: a primeira ajustando os modelos aos dados até 2011 e implementando a metodologia para 2012 e a segunda, ajustando os modelos aos dados até 2012 e implementando a metodologia para 2013. Esta escolha deve-se à ocorrência de dois eventos relacionados com excesso de mortalidade nestes anos, epidemia de gripe em 2012 e onda de calor em 2013. A metodologia foi capaz de produzir estimativas com qualidade, ou seja, com um erro relativo mediano inferior a 10%, quando se teve acesso a pelo menos um dia de informação. Na prática, corresponde aos momentos de previsão em que pelo menos um dos dias anteriores ao dia da previsão foi um dia útil. A metodologia também permitiu diminuir o tempo até à deteção do início do excesso de mortalidade durante os dois eventos em estudo comparativamente com o sistema atual. O início de excesso de mortalidade durante a epidemia de gripe em 2012 e durante a onda de calor em 2013 foi detetado, através da metodologia, 7 e 6 dias mais cedo, respetivamente. É absolutamente essencial durante períodos de eventos relacionados com a saúde contar com informação atualizada sobre a mortalidade. A metodologia proposta mostrou ser capaz de estimar diariamente a mortalidade em Portugal, tendo acesso a pelo menos um dia de informação, contribuindo para a redução do tempo até à deteção de excesso de mortalidade. Desta forma, a deteção de impactes destes eventos em tempo real permite que a tomada de ações de mitigação seja mais atempada.
- Integrating Sentinel Surveillance Systems and Electronic Health Records: the case of Médicos-Sentinela and the National Health ServicePublication . Paixão, Hugo; Silva, Mário Jorge Costa Gaspar da; Rodrigues, Ana Paula Ambrósio[PT] Em Saúde Pública, a vigilância sentinela é uma actividade na qual um grupo restrito de profissionais de saúde submetem regularmente notificações relativas a um conjunto de indicadores de saúde. Originalmente preenchiam-se formulários em papel para fazer as notificações, mas recentemente a introdução directa dos dados em formulários Web passou a ser preferida. Contudo, os Registos Clínicos Electrónicos constituem hoje uma fonte emergente de dados, que podem ser utilizados para fazer notificações em sistemas de vigilância sentinela. Esta dissertação propõe uma abordagem para a integração de um sistema de vigilância sentinela e um sistema de Registos Clínicos Electrónicos, que está a ser desenvolvida para a Rede Médicos Sentinela (MS). Foi desenvolvida uma ferramenta para detectar casos passíveis de notificação num sistema clínico e extrair os dados necessários ao preenchimento de formulários de notificação da Rede MS. Os médicos sentinela validam e completam a informação extraída, se necessário. Uma implementação inicial desta ferramenta foi utilizada para validar a abordagem proposta, demonstrando a viabilidade de extrair grande parte dos dados necessários ao preenchimento das notificações da Rede MS. Uma avaliação preliminar com um grupo de médicos sentinela evidenciou ainda que a satisfação dos utilizadores era elevada, com a ferramenta a simplificar e reduzir o tempo necessário para o processo de notificação.
- Aplicação do Seis Sigma na Avaliação da Inexatidão dos Resultados Laboratoriais do Parâmetro Cortisol SéricoPublication . Gaspar, Ana; Requeijo, José; Faria, Ana Paula[PT] No desenvolvimento deste caso de estudo, dentro do Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge utilizou-se o Seis Sigma como metodologia e como métrica, de maneira a estruturar de forma intuitiva a sua aplicação na resolução de problemas e definir o principal objetivo. Como metodologia, o Seis Sigma recorre a diversas técnicas e ferramentas da qualidade, que visam a melhoria contínua de procedimentos. Enquanto métrica, o Seis Sigma apresenta uma meta a atingir para a qualidade. O ideal seria atingir-se a meta dos Seis Sigma, que significa 3,4 defeitos por milhão de oportunidades (taxa de defeitos de um determinado procedimento). Para reduzir a variabilidade de resultados entre laboratórios, referentes ao parâmetro Cortisol Sérico, aplicou-se o ciclo DMAIC (Define – Measure – Analyze – Improve – Control), a que correspondem cinco etapas diferentes. Em cada uma destas etapas utilizam-se as técnicas e ferramentas da qualidade, como referido anteriormente acerca do Seis Sigma enquanto metodologia, com o objetivo de melhorar processos. Inicia-se a primeira etapa com a identificação do problema e finaliza-se a última com o controlo e monitorização dos efeitos provocados pelas ações de melhoria implementadas. O objetivo dos programas de Avaliação Externa da Qualidade do Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade é avaliar a performance quanto à variabilidade/uniformidade de resultados entre os laboratórios participantes. É de extrema importância a harmonização de resultados clínicos entre laboratórios, pois são estes resultados que fornecem informações ao profissional de saúde, sobre o estado de saúde do paciente, auxiliando no diagnóstico, tratamento e controlo de doenças. Caso isto não aconteça, será um fator crítico que pode fazer a diferença na saúde pública. Foram identificadas as causas de erros sistemáticos, causas de inexatidão laboratorial, a nível de métodos, equipamentos, reagentes e calibradores utilizados em laboratório e implementadas ações de melhoria mais relevantes. No final obteve-se um nível de qualidade sigma superior ao inicial, tal como tinha sido previsto nos objetivos. O nível da qualidade deve ser controlado ao longo do tempo, com o objetivo de identificar novas anomalias e melhorar continuamente.
- Automated Daily Mortality Surveillance Systems: Integration of data collection, analysis and reporting system componentsPublication . Chaves, Tiago; Silva, Mário; Nunes, Baltazar[ENG] The daily mortality surveillance system (VDM) monitors the observed all-cause mortality in Portugal. VDM is developed by the National Health Institute Dr. Ricardo Jorge (INSA). The system monitors the effects that disease outbreaks, extreme weather conditions or other health-related events have on the Portuguese mortality, by detecting and estimating the excess deaths associated with such events. The workflow of the system includes data collection, analysis and report generation activities. The resulting statistics and reports are disseminated to multiple authorities, at the national and European level. This dissertation presents the development of a new version of VDM, with new added features that substantially optimize it and enable more effective data analysis. Additions include the calculation of the expected mortality baselines for each data stratification, both on daily and weekly aggregations, the implementation of a nowcasting approach to predict upcoming death notifications and an automatic alert system for excess deaths. In the remodeled VDM system, public health practitioners now have a more user-friendly interface for generation and visualization of data for each stratification against the respective baseline, within a user defined time period. Report generation is now performed automatically, producing documents ready to be sent to the authorities requesting the mortality reports. The new version of the VDM software was user-validated and is now in production at INSA.
- Controlo de qualidade em laboratório clínico: hemoglobinopatiasPublication . Vilhena, Filipa; Caniça, Manuela; Faria, Ana Paula; Miranda, Armandina[PT] O laboratório clínico deve utilizar metodologias de controlo de qualidade que permitam identificar, prevenir e corrigir possíveis falhas e assim garantir a exatidão dos seus resultados. O Controlo de Qualidade laboratorial é de elevada importância quer através da aplicação de metodologias de Controlo de Qualidade Interno (CQI) para avaliação da precisão analítica, quer através da participação em programas de Avaliação Externa da Qualidade (AEQ) para avaliação da exatidão analítica. As hemoglobinopatias são doenças monogénicas com transmissão de forma autossómica recessiva, causadas por mutações ao nível dos genes das globinas humanas, que conduzem à síntese reduzida da hemoglobina (talassémias) ou à formação de hemoglobinas estruturalmente anómalas (variantes). O estudo apresentado incidiu sobre os resultados do CQI e da participação em programas de AEQ da Unidade de Diagnóstico Laboratorial de Referência (UDR) do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, bem como dos ensaios de AEQ organizados pelo Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade (PNAEQ) ao nível do doseamento de Hb A2, Hb F e Hb S realizados entre 2011 e 2014. Ao nível do CQI, verificou-se uma melhoria da precisão analítica no doseamento de amostras controlo de nível de concentração normal para a Hb A2, normal e elevado para a Hb F. O erro total associado ao doseamento da Hb A2 e da Hb F apresenta, de um modo geral, uma tendência decrescente. Relativamente ao doseamento da Hb S o mesmo só se verifica para as amostras analisadas no equipamento HA 8160. Entre 2011 e 2014 foram organizados pelo PNAEQ oito ensaios no âmbito das hemoglobinopatias. Os resultados obtidos indicam que, para as diferentes hemoglobinas estudadas, existe uma grande variabilidade nos resultados entre os laboratórios participantes.
- Modelação do efeito do frio extremo na saúde da população de Lisboa: contributos para um sistema de vigilância e alertaPublication . Silva, Susana Pereira; Nunes, Maria Helena; Nunes, Baltazar[PT] Introdução: Diversos estudos já reportaram a associação entre a temperatura ambiente e a mortalidade. Poucos estudos foram realizados, no entanto, especificamente, para o frio incluindo a comparação entre diversos índices meteorológicos. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do frio na mortalidade da população de Lisboa durante o Inverno. Métodos: Foram usados modelos lineares e não lineares de desfasamento distribuído (DLNM) para investigar os efeitos do frio na mortalidade por todas as causas e por doenças respiratórias e circulatórias, em diferentes desfasagens de tempo em Lisboa, e nos períodos de inverno (novembro a março) de 2002 a 2012. Foram comparados vários modelos a fim de comparar o desempenho entre diferentes índices meteorológicos (temperatura média, temperatura média e velocidade do vento, temperatura média e humidade, e temperatura windchill ). Todos os modelos foram ajustados para os efeitos de confundimento da atividade gripal. Resultados: A relação entre a mortalidade e a temperatura aproxima-se da forma U ou V na série anual. Para o período de inverno a relação linear foi a que apresentou um melhor ajustamento para ambas as causas. Os resultados mostram que o efeito do frio não é imediato e persiste até entre 23 e 30 dias, enquanto que o efeito das temperaturas elevadas é imediato. O maior Risco Relativo cumulativo foi encontrado no modelo que considerou a temperatura windchill com um valor de 1.8 (IC95%: 1.7,2.0) para a mortalidade por todas as causas, e um valor of 2.0 (IC95%: 1.8,2.3) para a mortalidade por doenças dos aparelhos circulatório e respiratório. Conclusão: As temperaturas baixas parecem representar um bom preditor da mortalidade em Lisboa, tendo sido encontrada uma maior associação entre o frio e a mortalidade por doenças dos aparelhos circulatório e respiratório. A temperatura windchill parece ser um melhor preditor da mortalidade que a temperatura média.
- População portuguesa que autorreportou acidentes em 2014: resultados do 5º Inquérito Nacional de SaúdePublication . Martinho, Clarisse; Nunes, Baltazar; Mexia, RicardoOs acidentes são um problema de saúde pública importante e, em grande parte, evitável. Em Portugal, em 2014 registaram-se 41 267 vítimas de acidentes de viação, não havendo estudos recentes sobre os acidentes domésticos e de lazer. Com o presente estudo pretendemos caracterizar os indivíduos que autorreportaram ocorrência de acidentes em 2014. O estudo utilizou a base de dados do Inquérito Nacional de Saúde 2014, constituindo uma amostra probabilística, representativa de todas as regiões do país, incluindo indivíduos residentes em Portugal com idade igual ou superior a 15 anos. Estimamos a frequência relativa de cada tipo de acidente e medimos a associação entre a ocorrência de acidentes e as características individuais através da razão de prevalências ajustada para todas as variáveis. A frequência relativa da ocorrência de pelo menos um acidente de viação foi de 1,2%, pelo menos um acidente doméstico 3,1% e pelo menos um acidente de lazer foi de 2,4%. Os acidentes de viação foram reportados mais frequentemente por indivíduos com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos e pelos solteiros, enquanto os acidentes domésticos foram reportados por indivíduos do sexo feminino e grupos etários mais velhos, e os acidentes de lazer por indivíduos do sexo masculino, entre os 15 e os 24 anos e indivíduos que praticam exercício físico. As diferenças encontradas relembram-nos que, apesar de muitas vezes tratados como uma entidade única, há evidência de que são acidentes distintos, quer pelo contexto em que ocorrem, quer pelos diferentes grupos de risco, devendo implementar-se estratégias direcionadas a grupos de risco específicos.
- Necessidades não satisfeitas de cuidados de saúde dos portugueses em 2014Publication . Martins, João Luís Vieira; Dias, Carlos MatiasIntrodução: As necessidades não satisfeitas de cuidados de saúde (NNSCS) ocorrem quando um indivíduo não obtém cuidados de saúde necessários para a resolução do seu problema. O estudo das NNSCS permite identificar barreiras de acesso aos serviços de saúde como razões financeiras, tempo de espera e distância. A identificação destas iniquidades de acesso é o primeiro passo para a redução das mesmas. Este trabalho visa identificar as necessidades NNSCS em Portugal, e a sua relação com os fatores demográficos e socioeconómicos. Métodos: O Inquérito Nacional de Saúde 2014 usou uma amostra representativa nacional de 18 204 indivíduos com 15 ou mais anos. Foram selecionados os casos que reportavam uma necessidade de cuidados de saúde nos 12 meses prévios para avaliar as NNSCS por motivos financeiros, de distância ou tempo de espera. As prevalências de NNSCS foram calculadas e determinadas as Razões de Prevalência ajustadas (RP) através da Regressão de Poisson. Resultados: Estima-se que 83% dos portugueses tenham tido pelo menos uma necessidade de cuidados de saúde nos 12 meses que antecederam o INS 2014. Embora as mesmas tenham sido satisfeitas num grande número de indivíduos, 23% do total dos portugueses teve pelo menos uma necessidade de cuidados de saúde não satisfeita, por dificuldade financeira, distância ou por tempo de espera. Discussão/Conclusão: Em Portugal ser mulher, divorciado, desempregado, ter uma doença crónica, ter uma limitação das AVD, um nível de escolaridade completo inferior ou pertencer a um quintil mais baixo são fatores de risco para ter uma NNSCS. Há uma variação regional entre as NNSCS que necessita de uma investigação mais detalhada. É premente uma intervenção política transversal com vista à redução das iniquidades em saúde e das iniquidades socioeconómicas
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