Programa Nacional de Vigilância da Gripe: relatório da época 2017/2018

A vigilância da gripe em Portugal através do Programa Nacional de Vigilância da Gripe permite monitorizar, descrever a atividade gripal, detetar e identificar os vírus da gripe em circulação. O programa integra as componentes de vigilância clínica e laboratorial. A componente clínica possibilita o cálculo de taxas de incidência permitindo descrever a intensidade e evolução da epidemia no tempo. A componente virológica e laboratorial tem por base o diagnóstico laboratorial do vírus da gripe o que permite identificar e caraterizar os vírus da gripe em circulação em cada inverno. Durante o inverno 2017/2018, foi observada uma atividade gripal de intensidade baixa a moderada. O período epidémico ocorreu entre a semana 52/2017 (dezembro) e a semana 7/2018 (fevereiro) e o valor mais elevado da taxa de incidência semanal de síndrome gripal (78,8/105) ocorreu em dezembro, na semana 52/2017. O vírus da gripe foi detetado em co-circulação com os outros vírus respiratórios. O vírus da gripe do tipo B/Yamagata foi o predominante, tal como o observado nos restantes países europeus. Em Portugal foi identificado em 57,4% dos casos de gripe confirmados laboratorialmente. Foram também detetados em circulação, com menor frequência, os vírus da gripe A(H1)pdm09, A(H3) e B/Victoria. A caracterização genética demonstrou que os vírus B/Yamagata pertenciam ao clade 3 (representado pela estirpe vacinal B/Phuket/30173/2013) e os vírus B/Victoria pertenciam ao clade 1A (representados pela estirpe vacinal B/Brisbane/60/2008, presente na vacina trivalente 2017/2018). Cinco dos vírus B/Victoria pertenciam ao novo subgrupo, que se distingue da estirpe vacinal de 2017/2018, apresentando uma deleção dos aminoácidos 162-163 no gene da hemaglutinina. Este novo grupo surgiu em 2015/2016 e atualmente foi já detetado a nível mundial. Os vírus da gripe A(H3) continuam a apresentar uma grande diversidade genética. Na época 2017/2018 os vírus deste subtipo agruparam-se em 2 subgrupos genéticos: 3C.2a1b (A/England/74560298/2017) e 3C.2a2 (A/Norway/4465/2016). Os vírus A(H1)pdm09 pertenciam ao clade 6B.1, semelhantes à estirpe vacinal A/Michigan/45/2015. A avaliação da resistência aos antivirais inibidores da neuraminidase, revelou uma susceptibilidade normal dos vírus influenza A e B ao oseltamivir e zanamivir, com excepção de um vírus do tipo B/Yamagata que apresentou uma redução da susceptibilidade a ambos os inibidores da neuraminidase. Os vírus da gripe com diminuição da susceptibilidade aos antivirais foram detetados esporadicamente a nível europeu e mundial. A percentagem mais elevada de casos de gripe foi verificada nos indivíduos com idade inferior a 15 anos, no entanto devido ao número mais reduzido de casos estudados nesta faixa etária esta informação deverá ser analisada com cuidado. A nível hospitalar, a maior percentagem de casos de gripe foi também detetada no grupo das crianças entre os 5 e os 14 anos. Foi nos doentes com idade superior a 65 anos que se verificou a mais elevada taxa de internamento hospitalar e em unidades de cuidados intensivos. A febre, as cefaleias e a tosse foram os sintomas mais frequentemente associados a casos de gripe confirmados laboratorialmente. Foram estudados os grupos de risco para a maior gravidade da infeção pelo vírus da gripe: doentes crónicos e as mulheres grávidas. Foi nos doentes com obesidade, diabetes e com doença cardiovascular que se observou a maior proporção de casos de gripe confirmada laboratorialmente, seguindose dos indivíduos com doença respiratória crónica e imunodeficiência congénita ou adquirida. A proporção de casos de infeção pelo vírus da gripe foi similar nas mulheres grávidas e nas mulheres do mesmo grupo etário não grávidas. A vacina como a principal forma de prevenção da gripe é fortemente recomendada para pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, doentes crónicos e imunodeprimidos, grávidas e profissionais de saúde. A vacinação foi reportada em 17,1% dos casos notificados, valor idêntico ao observado na época 2016/2017. A deteção do vírus da gripe ocorreu em 33,6% dos casos vacinados e sujeitos a diagnóstico laboratorial. A confirmação de gripe em indivíduos vacinados poderá estar relacionada com uma moderada efetividade da vacina antigripal. A pesquisa de outros vírus respiratórios nos casos de SG negativos para o vírus da gripe, veio revelar a circulação e o envolvimento de outros agentes virais respiratórios em casos de SG. Os vírus respiratórios foram detetados durante todo o período de vigilância da gripe, entre a semana 38/2017 e a semana 7/2018. O rinovírus e o coronavírus humano foram os mais frequentemente detetados. A deteção de vírus respiratórios atingiu proporções mais elevadas nas crianças até aos 4 anos e entre os 5-14 anos de idade. As infeções por dois ou mais agentes virais foram detetadas com baixa frequência. A Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe, efetuou o diagnóstico da gripe em 13885 casos de infeção respiratória tendo sido o vírus influenza detetado em 3722 destes casos. Em 55% dos casos de gripe foi detetado o vírus influenza B. Os vírus da gripe A(H3), A(H1)pdm09 e A (não subtipados) foram detetados em 14%, 12% e 19% dos casos de gripe, respetivamente. Em 1909 casos de infeção respiratória foram identificados outros vírus respiratórios sendo o RSV, os picornavírus (hRV, hEV e picornavírus) e os hMPV os mais frequentes e em co-circulação com o vírus da gripe. A grande maioria destes casos foi identificada nas crianças com idade inferior a 4 anos. Durante a época de gripe 2017/2018 observou-se um excesso de mortalidade por todas as causas entre as semanas 52/2017 e 9/2018 de cerca de 3,714 óbitos (15 % superior em relação ao esperado). Este excesso foi observado em ambos os sexos, a partir dos 65 anos de idade, em especial acima dos 85 anos. As regiões do Norte, Centro e Lisboa e Vale do Tejo foram aquelas em que se observaram excessos de mortalidade mais elevado. Durante toda a época, estimaram-se cerca de 3.700 atribuíveis à epidemia de gripe. Noutros países europeus foi igualmente observado um excesso de mortalidade por todas as causas, possivelmente atribuível à epidemia de gripe e à vaga de frio que se fez sentir na europa durante o mês de fevereiro. Na época 2017/2018 participaram na vigilância da gripe em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) 33 UCI pertencentes a 24 hospitais. Durante a época foram reportados 220 casos de gripe. Verificou-se um aumento apreciável da proporção de casos de gripe admitidos em UCI entre as semanas 51 de 2017 e 01 de 2018, em que foi atingido o valor máximo (7,6%). A partir daí o valor decresceu, com algumas flutuações, aproximando-se progressivamente da linha de base até à semana 17 (0%), onde se manteve até ao final da época. Os vírus tipo A e B circularam em proporções semelhantes, tendo sido subtipadas 32,5% das amostras. Mais de metade dos doentes (56%) tinha idade superior a 65 anos, 88% dos quais com doença crónica, sendo a patologia cardiovascular reportada em 44%. A proporção de vacinados contra a gripe sazonal foi de 14% dos doentes, menos de metade do observado na época anterior. Foi prescrito oseltamivir a 92% dos doentes, 74% necessitaram de ventilação mecânica invasiva e 8% teve suporte de oxigenação por membrana extracorporal. O diagnóstico de gripe foi confirmado no próprio dia da admissão em UCI, em 52 % dos casos, sendo já conhecido previamente à admissão, em 21% dos casos. A duração da hospitalização foi inferior a 9 dias em cerca de metade dos doentes com alta para o domicílio e inferior a 8 dias para cerca de metade dos óbitos. A taxa de letalidade foi estimada em 26%, valor semelhante ao das três épocas anteriores. Este sistema de vigilância da gripe sazonal em UCI poderá ser aperfeiçoado nas próximas épocas, reduzindo a subnotificação e melhorando o preenchimento dos campos necessários ao estudo da doença. A época de vigilância da gripe 2017/2018 foi em muitas características comparável ao descrito na maioria dos países europeus. A situação em Portugal destacou-se pelo início do período epidémico mais tardio relativamente ao inverno anterior, mas de duração igualmente prolongada. De forma semelhante aos restantes países europeus o vírus da gripe predominante foi do tipo B/Yamagata associado a uma intensidade da epidemia baixa a moderada. Verificou-se um excesso de mortalidade por todas as causas, essencialmente no grupo dos indivíduos mais fragilizados e com idade acima dos 85 anos. O conhecimento das características da epidemia da gripe, do seu desenvolvimento e dos vírus da gripe circulantes são essenciais para a implementação de medidas de prevenção e de controlo da doença em cada inverno.

The National Influenza Surveillance Program ensures influenza epidemiological surveillance in Portugal, integrating clinical and laboratory surveillance components. Clinical component enables the calculation of Influenza like illness (ILI) incidence rates, to describe the intensity of influenza epidemic and evolution over time. Virological component is based on laboratory diagnosis of influenza viruses including detection and characterization of influenza in circulation during each winter. During the 2017/2018 influenza season, the flu activity was considered of low to moderate intensity reaching the maximum value of 78,8 ILI cases per 100 000 inhabitants in week 52/2017. The epidemic period occurred between weeks 52/2017 (December) and 7/2018 (February). Influenza was detected in co circulation with other respiratory viruses. Influenza B/Yamagata viruses predominate, like the observed in many other European countries. In Portugal B/Yamagata was identified in 57,4% of the laboratory confirmed flu cases. The influenza A (H1)pdm09,A(H3) and B/Victoria were also detected in lower numbers. The influenza B/Yamagata viruses belonged to clade 3, from a different lineage compared to the 2017/2018 recommended vaccine strain. The B/Victoria viruses belonged to clade 1A, although 5 of these viruses were from the new variant group that presented 2 amino acid deletions in positions 162-164 of the hemagglutinin gene. Influenza A(H3) viruses showed an increasing genetic diversity, belonged to 2 distinct genetic groups: 3C.2a1 and the majority belonging to the 3C.2a2, distinct from the vaccine strain. The influenza A(H1)pdm09 were similar to the vaccine strain A/Michigan/45/2015. All influenza A and B viruses assessed for antiviral susceptibility showed a normal inhibition for oseltamivir and zanamivir, except one influenza B/Yamagata virus that showed a reduced susceptibility to both neuraminidase inhibitors. The highest proportion of influenza cases was observed in the age group of children under 15 years, however due to small number of cases notified this data should be looked with caution. At hospital level was also in children, between 4 and 15 years, that were detected a higher percentage of flu cases. Was in the elderly ( 65) that was observed the highest hospital admission rate and even in intensive care units. Fever, headache, cough were the most frequent symptoms associated with influenza laboratory confirmed cases. In the group of patients with obesity, diabetes, and cardiovascular disease, that showed higher percentage of influenza cases. In pregnant women, wasobserved a similar proportion of influenza cases compared to non-pregnant women of the same age group. The flu vaccination was reported in 17,1 % of the ILI cases, a similar coverage than in previous season. Among these, 33,6 % was positive for influenza. Confirmation of influenza in vaccinated individuals may be related to moderate influenza vaccine effectiveness in the general population and individuals over 64 years old. The diagnosis of other respiratory viruses has shown the circulation and involvement of other respiratory virus in ILI cases. Respiratory viruses were detected during entire winter between weeks 38/2017 and 7/2018. The hRV, hCoV were detected frequently in addition to influenza virus. Respiratory viruses were more frequent in children under 4 and between 5-14 years old. The Portuguese Laboratory Network for Influenza Diagnosis reported 13885 cases of respiratory infection laboratory tested for influenza; from these were confirmed 3722 influenza cases. Influenza B was detected in 55,0% of the flu confirmed cases. The influenza A(H3), A(H1)pdm09 were detected in low numbers 14% and 12% of the cases, respectivly. In 1909 cases were detected other respiratory viruses being the RSV the predominant one, followed by the picornavirus (hRV, hEV e picornavírus) and the hMPV. The majority of these viruses were detected in children under 4 years old. During the 2017/2018 flu season the number of deaths from "all causes" was above the confidence upper limit to 95% from baseline between week 52/2017 and week 9/2018, corresponding to an excess of 3.714 deaths. Excess mortality was observed in both genders, above 65 years old, especially above 85 years. Higher excess mortality rates were observed at Centro, Norte and Lisboa e Vale do Tejo regions. During the whole season 3.700 deaths associated with influenza epidemic were estimated. This was observed during the influenza epidemic period coincident with the period of extreme low temperatures. Excess mortality was also reported by other European countries. During 2017/2018 were reported 220 influenza confirmed cases in ICU, in higher number between weeks 51/2017 and 01/2018. Influenza A and B was identified in reported cases. More than a half (56%) of the patients had more than 65 years old and 88% had a chronic disease, being the cardiovascular disease, the most frequent reported in 44% of the cases. 14% of the patients were vaccinated for influenza. The mortality rate was 26%, similar to the previous season. The influenza surveillance in ICU could be improved in coming seasons to reduce the sub-notifications and to enhance the completeness of epidemiological data collected for each patient. The 2017/2018 influenza surveillance season was in many features comparable to the observed in most European countries. The situation in Portugal was characterized by a low to moderate intensity influenza activity and the prevalence of influenza B/Yamagata in co circulation with A(H1)pdm09 and A(H3) viruses. The Portuguese situation was characterized by a later beginning of the season, with a long epidemic period. Was observed an excess mortality rate in the elderly aged 85 and above. Knowledge of the influenza epidemic characteristics, its development and circulating influenza viruses are essential for the prevention and control of the flu in each winter.

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