Programa Nacional de Vigilância da Gripe: relatório da época 2015/2016

O vírus da gripe é uma das maiores causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, afetando um elevado número de indivíduos em cada ano. Em Portugal a vigilância epidemiológica da gripe é assegurada pelo Programa Nacional de Vigilância da Gripe (PNVG), através da integração da informação das componentes clínica e virológica, gerando informação detalhada relativamente à atividade gripal. A componente clínica é suportada pela Rede Médicos-Sentinela e tem um papel especialmente relevante por possibilitar o cálculo de taxas de incidência permitindo descrever a intensidade e evolução da epidemia de gripe. A componente virológica tem por base o diagnóstico laboratorial do vírus da gripe e tem como objetivos a deteção e caraterização dos vírus da gripe em circulação. Para o estudo mais completo da etiologia da síndrome gripal foi efectuado o diagnóstico diferencial de outros vírus respiratórios: vírus sincicial respiratório tipo A (RSV A) e B (RSV B), o rhinovírus humano (hRV), o vírus parainfluenza humano tipo 1 (PIV1), 2 (PIV2) e 3 (PIV3), o coronavírus humano (hCoV), o adenovírus (AdV) e o metapneumovirus humano (hMPV). Desde 2009 a vigilância da gripe conta também com a Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe que atualmente é constituída por 15 hospitais onde se realiza o diagnóstico laboratorial da gripe. A informação obtida nesta Rede Laboratorial adiciona ao PNVG dados relativos a casos de doença respiratória mais severa com necessidade de internamento. Em 2011/2012, foi lançado um estudo piloto para vigiar os casos graves de gripe admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que deu origem à atual Rede de vigilância da gripe em UCI constituída em 2015/2016 por 31 UCI (324 camas). Esta componente tem como objetivo a monitorização de novos casos de gripe confirmados laboratorialmente e admitidos em UCI, permitindo a avaliação da gravidade da doença associada à infeção pelo vírus da gripe. O Sistema da Vigilância Diária da Mortalidade constitui uma componente do PNVG que permite monitorizar a mortalidade semanal por “todas as causas” durante a época de gripe. É um sistema de vigilância epidemiológica que pretende detetar e estimar de forma rápida os impactos de eventos ambientais ou epidémicos relacionados com excessos de mortalidade. A notificação de casos de Síndrome Gripal (SG) e a colheita de amostras biológicas foi realizada em diferentes redes participantes do PNVG: Rede de Médicos-Sentinela, Rede de Serviços de Urgência/Obstetrícia, médicos do Projeto EuroEVA, Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe e Rede vigilância da gripe em UCI. Na época de vigilância da gripe de 2015/2016 foram notificados 1.273 casos de SG, 87% dos quais acompanhados de um exsudado da nasofaringe para diagnóstico laboratorial. No inverno de 2015/2016 observou-se uma atividade gripal de baixa intensidade. O período epidémico ocorreu entre a semana 53/2015 e a semana 8/2016 e o valor mais elevado da taxa de incidência semanal de SG (72,0/100000) foi observado na semana 53/2015. De acordo com os casos notificados à Rede Médicos-Sentinela, o grupo etário dos 15 aos 64 anos foi o que apresentou uma incidência cumulativa mais elevada. O vírus da gripe foi detetado em 41,0% dos exsudados da nasofaringe recebidos tendo sido detetados outros vírus respiratórios em 24% destes. O vírus da gripe A(H1)pdm09 foi o predominantemente detetado em 90,4% dos casos de gripe. Foram também detetados outros vírus da gripe, o vírus B - linhagem Victoria (8%), o vírus A(H3) (1,3%) e o vírus B- linhagem Yamagata (0,5%). A análise antigénica dos vírus da gripe A(H1)pdm09 mostrou a sua semelhança com a estirpe vacinal 2015/2016 (A/California/7/2009), a maioria dos vírus pertencem ao novo grupo genético 6B.1, que foi o predominantemente detetado em circulação na Europa. Os vírus do tipo B apesar de detetados em número bastante mais reduzido comparativamente com o subtipo A(H1)pdm09, foram na sua maioria da linhagem Victoria que antigenicamente se distinguem da estirpe vacinal de 2015/2016 (B/Phuket/3073/2013). Esta situação foi igualmente verificada nos restantes países da Europa, Estados Unidos da América e Canadá. Os vírus do subtipo A(H3) assemelham-se antigenicamente à estirpe selecionada para a vacina de 2016/2017 (A/Hong Kong/4801/2014). Geneticamente a maioria dos vírus caraterizados pertencem ao grupo 3C.2a, e são semelhantes à estirpe vacinal para a época de 2016/2017. A avaliação da resistência aos antivirais inibidores da neuraminidase, não revelou a circulação de estirpes com diminuição da suscetibilidade aos inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). A situação verificada em Portugal é semelhante à observada a nível europeu. A percentagem mais elevada de casos de gripe foi verificada nos indivíduos com idade inferior a 45 anos. A febre, as cefaleias, o mal-estar geral, as mialgias, a tosse e os calafrios mostraram apresentar uma forte associação à confirmação laboratorial de um caso de gripe. Foi nos doentes com imunodeficiência congénita ou adquirida que a proporção de casos de gripe foi mais elevada, seguidos dos doentes com diabetes e obesidade. A percentagem total de casos de gripe em mulheres grávidas foi semelhante à observada nas mulheres em idade fértil não grávidas. No entanto, o vírus da gripe do tipo A(H1)pdm09 foi detetado em maior proporção nas mulheres grávidas quando comparado as mulheres não grávidas. A vacina como a principal forma de prevenção da gripe é especialmente recomendada em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, doentes crónicos e imunodeprimidos, grávidas e profissionais de saúde. A vacinação antigripal foi referida em 13% dos casos notificados. A deteção do vírus da gripe ocorreu em 25% dos casos vacinados e sujeitos a diagnóstico laboratorial estando essencialmente associados ao vírus da gripe A(H1)pdm09, o predominante na época de 2015/2016. Esta situação foi mais frequentemente verificada em indivíduos com idade compreendida entre os 15 e 45 anos. A confirmação de gripe em indivíduos vacinados poderá estar relacionada com uma moderada efetividade da vacina antigripal na população em geral. A informação relativa à terapêutica antiviral foi indicada em 67% casos de SG notificados, proporção superior ao verificado em anos anteriores. Os antivirais foram prescritos a um número reduzido de doentes (9,0%) dos quais 45.0% referiam pelo menos a presença de uma doença crónica ou gravidez. O antiviral mais prescrito foi o oseltamivir. A pesquisa de outros vírus respiratórios nos casos de SG negativos para o vírus da gripe, veio revelar a circulação e o envolvimento de outros agentes virais respiratórios em casos de SG. Os vírus respiratórios foram detetados durante todo o período de vigilância da gripe, entre a semana 40/2015 e a semana 20/2016. O hRV, o hCoV e o RSV foram os agentes mais frequentemente detetados, para além do vírus da gripe, estando o RSV essencialmente associado a crianças com idade inferior a 4 anos de idade e o hRV e o hCoV aos adultos e população mais idosa (≥ 65 anos). A Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe, efetuou o diagnóstico da gripe em 7443 casos de infeção respiratória sendo o vírus da gripe detetado em 1458 destes casos. Em 71% dos casos de gripe foi detetado o vírus da gripe A(H1)pdm09. Os vírus da gripe do tipo A(H3) foram detetados esporadicamente e em número muito reduzido (2%), e em 11% o vírus da gripe A (não subtipado). O vírus da gripe do tipo B foi detetado em 16% dos casos. A frequência de cada tipo e subtipo do vírus da gripe identificados na Rede Hospitalar assemelha-se ao observado nos cuidados de saúde primários (Rede Médicos-Sentinela e Serviços de Urgência). Foi nos indivíduos adultos, entre os 45-64 anos, que o vírus A(H1)pdm09 representou uma maior proporção dos casos de gripe incluindo igualmente a maior proporção de doentes que necessitaram de internamento hospitalar em unidades de cuidados intensivos. O vírus da gripe do tipo B esteve associado a casos de gripe confirmados nas crianças entre os 5 e 14 anos. Outros vírus respiratórios foram igualmente detetados sendo o RSV e os picornavírus (hRV, hEV e picornavírus) os mais frequentes e em co circulação com o vírus da gripe. Durante a época de vigilância da gripe, 2015/2016, não se observaram excessos de mortalidade semanais. Nas UCI verificou-se uma franca dominância do vírus da gripe A(H1)pdm09 (90%) e a circulação simultânea do vírus da gripe B (3%). A taxa de admissão em UCI oscilou entre 5,8% e 4,7% entre as semanas 53 e 12 tendo o valor máximo sido registado na semana 8 de 2016 (8,1%). Cerca de metade dos doentes tinha entre 45 e 64 anos. Os mais idosos (65+ anos) foram apenas 20% dos casos, o que não será de estranhar, considerando que o vírus da gripe A(H1)pdm09 circulou como vírus dominante. Aproximadamente 70% dos doentes tinham doença crónica subjacente, tendo a obesidade sido a mais frequente (37%). Comparativamente com a pandemia, em que circulou também o A(H1)pdm09, a obesidade, em 2015/2016, foi cerca de 4 vezes mais frequente (9,8%). Apenas 8% dos doentes tinha feito a vacina contra a gripe sazonal, apesar de mais de 70% ter doença crónica subjacente e de haver recomendações da DGS nesse sentido. A taxa de letalidade foi estimada em 29,3%, mais elevada do que na época anterior (23,7%). Cerca de 80% dos óbitos ocorreram em indivíduos com doença crónica subjacente que poderá ter agravado o quadro e contribuído para o óbito. Salienta-se a ausência de dados históricos publicados sobre letalidade em UCI, para comparação. Note-se que esta estimativa se refere a óbitos ocorridos apenas durante a hospitalização na UCI e que poderão ter ocorrido mais óbitos após a alta da UCI para outros serviços/enfermarias. Este sistema de vigilância da gripe sazonal em UCI poderá ser aperfeiçoado nas próximas épocas reduzindo a subnotificação e melhorando o preenchimento dos campos necessários ao estudo da doença. A época de vigilância da gripe 2015/2016 foi em muitas caraterísticas comparável ao descrito na maioria dos países europeus. A situação em Portugal destacou-se pela baixa intensidade da atividade gripal, pelo predomínio do vírus da gripe do subtipo A(H1)pdm09 acompanhada pela deteção de vírus do tipo B (linhagem Victoria) essencialmente no final da época gripal. A mortalidade por todas as causas durante a epidemia da gripe manteve-se dentro do esperado, não tendo sido observados excessos de mortalidade. Os vírus da gripe do subtipo predominante na época 2015/2016, A(H1)pdm09, revelaram-se antigénicamente semelhantes à estirpe vacinal. Os vírus da gripe do tipo B detetados distinguem-se da estirpe vacinal de 2015/2016. Este facto conduziu à atualização da composição da vacina antigripal para a época 2016/2017. A monitorização contínua da epidemia da gripe a nível nacional e mundial permite a cada inverno avaliar o impacto da gripe na saúde da população, monitorizar a evolução dos vírus da gripe e atuar de forma a prevenir e implementar medidas eficazes de tratamento da doença, especialmente quando esta se apresenta acompanhada de complicações graves.

The influenza virus is a major cause of morbidity and mortality throughout the world, affecting a large number of individuals each year. In Portugal the epidemiological surveillance of influenza is ensured by the National Program for Influenza Surveillance (PNVG) through the integration of information from clinical and virological components, generating detailed data regarding the flu activity. The clinical component is supported by the sentinel network Médicos-Sentinela and has a particularly important role in the estimates of the weekly ILI incidence rates to describe the intensity and evolution of the influenza epidemic. Virological component is based on laboratory diagnosis of influenza virus and aims to detect and characterise influenza viruses in circulation. To further study the ILI etiology was performed differential diagnosis of other respiratory viruses: respiratory syncytial virus type A (RSV A) and B (RSV B), the human rhinovirus (HRV), parainfluenza human virus type 1 ( PIV1), 2 (PIV2) and 3 (PIV3), human coronavirus (HCoV), adenovirus (AdV) and human metapneumovirus (hMPV). Since 2009 the surveillance of influenza accounts also with the Portuguese Laboratories Network for the diagnosis of influenza that currently have 15 hospitals in Portugal mainland and Atlantic Islands, Azores and Madeira. The hospital laboratory network added to PNVG data on more severe respiratory illness requiring hospitalization even in ICU. In 2011/2012, a pilot study was launched to monitor serious cases of influenza admitted to ICU that led to the current UCI influenza surveillance network, in 2015/2016 included 31 UCI (324 beds). This component aims to monitor new cases of flu (laboratory confirmed) admitted to UCI, allowing an evaluation of disease severity associated with influenza infection. The Daily Mortality Surveillance System monitors the weekly mortality from "all causes" during flu season. It is an epidemiological surveillance system that aims to quickly detect and estimate the impacts of environmental or epidemic events related to mortality excesses. The notification of ILI cases and collection of biological samples was carried out by several networks colaborating in the National Influenza Surveillance Program: General Practitioner (GP) Sentinel Network, Emergency/Obstetrics Units Network, EuroEVA Project, Portuguese Laboratories Network for the diagnosis of influenza and UCI influenza surveillance Network. During influenza surveillance season 2015/2016 were reported 1,273 cases of ILI. From 87.0% of these ILI cases a nasopharyngeal swab was sent for laboratory diagnosis of influenza and other respiratpry viruses. During 2015/2016 flu activity was considered of low intensity. The epidemic period occurred between week 53/2015 and week 9/2016 and the highest weekly incidence rate of influenza-like illness (72.0/100000) was observed in week 53/2015. According to the cases notified by the GP Sentinel network, the age group of 15 to 64 showed the higher cumulative ILI incidence. The influenza virus was detected in 41.0% of the nasopharyngeal swabs and other respiratory virus were also found in 24.0% of these. The influenza A virus (H1)pdm09 was predominantly detected in 90.4% of flu cases; were also detected other influenza viruses, influenza B - Victoria lineage (8.0%), A(H3) (1.3%) and B- Yamagata lineage (0.5%). Antigenic analysis of influenza A(H1) pdm09 shown its similarity to the vaccine strain 2015/2016 (A/California/7/2009), majority of the viruses belonged to the new genetic group 6B.1, which was also predominantly detected in circulation all over Europe. The influenza B virus, although detected in rather smaller number compared to the A(H1) pdm09, were mostly from Victoria lineage antigenically dissimilar to the vaccine strain 2015/2016 (B/Phuket/3073/2013). This was also observed in other European countries, USA and Canada. The virus subtype A(H3) were antigenically similar to the vaccine strain for 2016/2017 (A/Hong Kong / 4801/2014). Genetically most viruses characterized belong to 3C.2a group, and are similar to the strain selected for influenza vaccine, 2016/2017 season. Monitoring of antiviral susceptibility to neuraminidase inhibitors showed that the majority of circulating strains have a normal susceptibility to neuraminidase inhibitors (oseltamivir and zanamivir). The situation in Portugal is similar to that observed at European level. The highest percentage of influenza cases was confirmed in individuals under the age of 45 years. Fever, headache, general malaise, myalgia, cough and chills shown to present a strong association with laboratory confirmation of a flu case. It was in patients with congenital or acquired immunodeficiency that the proportion of influenza cases was higher, followed by patients with diabetes and obesity. The total percentage of influenza positive cases in pregnant women was similar to that seen in non pregnant women of childbearing age. However, the influenza virus type A(H1) pdm09 was detected in a greater proportion in pregnant women compared to non-pregnant women. The vaccine as the main measure to prevent flu is especially recommended to individuals aged over 65, chronically ill and immunocompromised, pregnant women and health professionals. The flu vaccination was reported in 13.0% of notified ILI cases. The detection of the influenza virus occurred in 25.0% of vaccinated cases and is mainly associated with the influenza A(H1) pdm09, the predominant in 2015/2016 season. This was frequently observed in patients aged between 15 and 45 years. Confirmation of influenza in vaccinated individuals may be associated with a moderate effectiveness of influenza vaccine in the general population. The information on antiviral therapy was reported in 67.0% of ILI cases, a proportion greater than in previous years. Antiviral were prescribed to a small number of patients (9.0%) of which 45.0% reported at least the presence of a chronic illness or pregnancy. Oseltamivir was the most widely prescribed antiviral. The research of other respiratory viruses in ILI negative for influenza, has shown the circulation and the involvement of other respiratory viral agents in ILI cases. Respiratory viruses were detected throughout the influenza surveillance period from week 40/2015 to week 20/2016. HRV, HCoV and RSV were the most frequently detected agents in addition to influenza viruses, with the RSV essentially associated with children under 4 years of age and HRV and HCoV to adults and older population ( 65 years). The Portuguese Laboratories Network for the diagnosis of influenza, performed the influenza diagnosis in 7443 cases of respiratory infection, influenza was detected in 1458 these cases. In 71% of flu cases was found influenza A(H1) pdm09. The influenza A(H3) were detected sporadically and in very small numbers (2%), remaining 11% has influenza A (not subtyped). The influenza virus type B was detected in 16% of the flu cases. In the Hospital Network the frequency of each influenza virus type and subtype detected resembles what was seen in primary care (GP Sentinel Network and Emergency Units Network). It was in adults, between 45-64 years, that the virus A(H1) pdm09 represented a higher proportion of flu cases including also the highest proportion in patients requiring hospitalization in intensive care units. The influenza B virus has been associated with most cases of influenza confirmed in children between 5 and 14 years. Other respiratory viruses were also detected with RSV and picornavirus (HRV, HEV and picornavirus) the most common and in co circulating with the influenza virus. During the 2015/2016 influenza season there was no weekly excess mortality. In the ICU there was a predominance of influenza A (H1)pdm09 (90.0%) and the simultaneous detection of the influenza B (3.0%). The ICU admission rate ranged between 5.8% and 4.7% between weeks 53/2015 and 12/2016, the maximum value was recorded at week 8/2016 (8.1%). About half of the patients were aged between 45 and 64 years. Older patients (65+ years) were only 20% of cases, which is not surprising considering that the influenza A(H1)pdm09 circulated as a dominant virus. Approximately 70.0% of patients had underlying chronic disease, obesity has been the most frequent (37.0%). Compared with the pandemic, in which also circulated A(H1)pdm09, obesity in 2015/2016 was about 4 times more frequently associated with flu (9.8%). Only 8% of patients had the flu seasonal vaccine, although more than 70% had underlying chronic disease that supported vaccine uptake according to General Directorate of Health recommendations. The mortality rate was estimated at 29.3%, higher than the previous time (23.7%). About 80% of deaths occurred in people with underlying chronic disease that may worsen the clinical condition and contributed to the death. Emphasizes the absence of historical data published on mortality in ICU for data comparison. Note that this estimate refers to deaths only during hospitalization in ICU and that may have occurred more deaths after discharge from the ICU to other services/wards. This seasonal influenza surveillance system in UCI could be improved in future seasons reducing under reporting and improving the form completeness, to study the disease. The 2015/2016 flu epidemic was in many features comparable to that of most European countries. The situation in Portugal was highlighted by a low influenza activity, with the predominant subtype of influenza virus A(H1)pdm09 accompanied by the influenza B virus detection especially at the end of the flu season. Mortality from all causes during the influenza epidemic remained as expected, and there were no mortality excesses. The predominant flu virus in 2015/2016 season, A(H1)pdm09, were antigenically similar to vaccine strain. The influenza B detected viruses were dissimilar from the vaccine strain 2015/2016. This led to the influenza vaccine composition update for the 2016/2017 season. Continuous monitoring of the flu epidemic at national and global level allows every winter to assess the impact of influenza in the population's health, monitor the evolution of influenza viruses and take action on prevention and implementation of effective treatment measures especially when disease, is accompanied by serious complications.

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